Formulaire de déclaration d’un évènement indésirable en secteur ambulatoire

Vous êtes sur le point de déclarer un événement indésirable associé aux soins (EIAS) via notre plateforme. Votre déclaration sera transmise à l’équipe régionale (URPS IDE, FédéURPS et Qualiris), qui vous contactera sous 7 jours afin de vous faire un premier retour.

Pour rappel :

  • Aucun nom de patients ni de confrères ne doit être communiqué dans ce formulaire
  • Cette déclaration s’effectue via un formulaire sécurisé, garantissant la confidentialité des données transmises. Les analystes régionaux s’engagent à la plus stricte confidentialité dans le traitement des signalements.
  • Le signalement d’un événement indésirable dans le cadre de ce projet n’expose le déclarant à aucune sanction, recours ou conséquence disciplinaire. Cette démarche a une finalité exclusivement préventive et formative, orientée vers l’amélioration des pratiques professionnelles et la sécurité des patients. La confiance et la transparence sont les conditions essentielles de l’efficacité du retour d’expérience.
  • Plus d’information dans notre charte (lien cliquable vers la charte)

Formulaire EI*

*EI = Événement indésirable
1.Informations personnelles
Nom(Nécessaire)
Appartenez-vous à une structure d’exercice coordonné ? (plusieurs choix possibles)
2. Informations sur l’Événement Indésirable
JJ slash MM slash AAAA
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Politique de confidentialité et charte